Переломы лодыжек включают как простые переломы наружной лодыжки, которые позволяют ходить с полной опорой на травмированную ногу, так и сложные двух- и трёх-лодыжечные переломы, с подвывихом и даже вывихом стопы, требующие хирургического лечения и длительной последующей реабилитации. Переломы лодыжек являются одними из самых распространённых, составляя до 10 % всех переломов костей скелета и до 30 % переломов костей нижней конечности.

Существует множество различных классификаций переломов лодыжек, используемых в повседневной работе врача травматолога-ортопеда, однако ни одна из них не получила решающего перевеса в клинической практике. Выделяют следующие основные паттерны повреждения при переломах лодыжек:

- Изолированный перелом наружной лодыжки

- Изолированный перелом внутренней лодыжки

- Двухлодыжечный перелом

- Трёхлодыжечный перелом

- Переломовывих лодыжек Босворта

- Открытый перелом лодыжек

- Перелом лодыжек с повреждением межберцового синдесмоза

Анатомия голеностопного сустава, лодыжки.

Анатомия голеностопного сустава. Лодыжки.

Голеностопный сустав образован тремя костями: большеберцовой, малоберцовой и таранной. Большеберцовая и малоберцовая кости образуют паз, внутри которого двигается таранная кость. Костными стенками паза выступают соответственно лодыжки, кроме них голеностопный сустав укреплён множеством связок. Основная функция лодыжек - обеспечение ограниченной амплитуды движения таранной кости, необходимой для эффективной ходьбы и бега и равномерного распределения осевой нагрузки. То есть они препятствуют смещению таранной кости относительно суставной поверхности большеберцовой кости.

Симптомы перелома лодыжек.

Так как повреждение связок голеностопного сустава может сопровождаться такой же симптоматикой, как и перелом лодыжек, любое подобное повреждение должно быть тщательно оценено на предмет костной патологии. Основными симптомами перелома лодыжек являются:

- Немедленно следующая за травмой и ярко выраженная боль

- Отёк

- Кровоподтёк

- Боль при пальпации

- Невозможность осевой нагрузки

- Деформация (при переломовывихах)

Диагностика переломов лодыжек.

Помимо характерного анамнеза и клинической картины в диагностике перелома лодыжек первостепенное значение имеет рентгенография. Помимо прямой и боковой проекции целесообразно выполнить рентгенографию с 15° внутренней ротации для адекватной оценки дистального межберцового сустава и состояния дистального межберцового синдесмоза. При диастазе более 5 мм между большеберцовой и малоберцовой костью встаёт вопрос о необходимости реконструкции дистального межберцового синдесмоза. В редких случаях, когда происходит разрыв межберцового синдесмоза на всём протяжении, перелом наружной лодыжки может происходить в области шейки малоберцовой кости, поэтому необходимо как тщательно осматривать данную область, так и захватывать её при рентгенографии. Также при рентгенографии необходимо оценивать таранно-большеберцовый угол, который позволяет оценить степень укорочения малоберцовой кости вследствие перелома, а также оценить адекватность её длины после оперативного лечения.

Таранно-большеберцовый угол (слева после остеосинтеза перелома наружной лодыжки, справа норма)

Классификация переломов лодыжек.

Существующие классификации переломов лодыжек можно разделить на три группы. Первая группа это чисто анатомические классификации, учитывающие только расположение линий переломов, к этой группе относится классификация приведённая выше во введении. Вторая группа учитывает как анатомический аспект, так и основной биомеханический принцип повреждения. К ней относятся классификация Danis-Weber и AO-ATA делящие переломы на основные группы в зависимости от их расположения относительно дистального межберцового синдесмоза на инфрасиндесмозные, транссиндесмозные и надсиндесмозные. Третья группа учитывает главным образом биомеханику травмы, наиболее известна классификация Lauge-Hansen. Для понимания принципов классификации, а также биомеханики повреждений, следует помнить об основных видах движений осуществляемых в голеностопном суставе.

 

Базовые движения в голеностопном суставе.

 

Сложные движения в голеностопном суставе.

 

Механизм травмы по Lauge-Hansen	Патогенез
Супинационно-Аддукционный (СА)	1.Разрыв таранно-малоберцовых связок или отрывной перелом наружной лодыжки. 2. Вертикальный перелом внутренней лодыжки или импакционный перелом передне-внутренней части суставной поверхности большеберцовой кости
Супинационно-Ротационный (СР)	1.Разрыв передней межберцовой связки 2. Короткий косой перелом наружной лодыжки 3. Разрыв задней межберцовой связки или отрывной перелом задней лодыжки. 4. Поперечный перелом внутренней лодыжки или разрыв дельтовидной связки
Пронационно-абдукционный (ПА)	1.Поперечный перелом внутренней лодыжки или разрыв дельтовидной связки. 2.Разрыв передней межберцовой связки 3.Поперечный оскольчатый перелом малоберцовой кости над уровнем дистального межберцового синдесмоза
Пронационно-ротационный (ПР)	1.Поперечный перелом внутренней лодыжки или разрыв дельтовидной связки 2. Разрыв передней межберцовой связки 3. Короткий косой или спиралевидный перелом наружной лодыжки 4.Разрыв задней межберцовой связки или отрывной перелом задней лодыжки

 

Классификация переломов лодыжек Lauge-Hansen

Лечение переломов лодыжек.

Лечение перелома лодыжек может быть консервативным и оперативным. Показания к консервативному лечению сильно ограничены, к ним относятся: изолированные переломы внутреней лодыжки без смещения, отрывы верхушки внутренней лодыжки, изолированные переломы наружной лодыжки со смещением менее 3 мм и отсутствием наружного смещения, переломы задней лодыжки с вовлечением менее 25% суставной поверхности и менее 2 мм смещения по высоте.

Оперативное лечение - открытая репозиция и внутренняя фиксация, показано при следующих типах переломов: любой перелом со смещением таранной кости, изолированные переломы наружной и внутреней лодыжки со смещением, двух - и трёх- лодыжечные переломы, переломовывихи Bosworth, открытые переломы.

Целью оперативного лечения прежде всего является стабилизация положения таранной кости, так как даже 1 мм наружного смещения приводит к потере 42% площади большеберцово-таранного контакта.

Оперативное лечение оказывается успешным в 90% случаев. Характерен длительный реабилитационный период, ходьба с нагрузкой возможна через 6 недель, вождение автомобиля через 9 недель, полное восстановление спортивной физической активности может занимать до 2-х лет.

Перелом внутренней лодыжки.

Как говорилось выше при изолированных переломах без смещения показано консервативное лечение. Иммобилизация в короткой циркулярной гипсовой повязке или жёстком ортезе на срок до 6 недель.

Короткая циркулярная гипсовая повязка на голеностоп и жёсткий голеностопный ортез, применяемые для консервативного лечения перелома лодыжек.

После окончания периода иммобилизации начинается фаза активной разработки активных движений, усиления мышц голени, тренировка мышечного баланса. На начальном этапе, сразу же после снятия гипса или жёсткой повязка ходьба может доставлять сильный дискомфорт, поэтому лучше использовать дополнительную опору, такую как костыли и трость, по крайней мере, в течение ещё двух недель. Учитывая высокий риск сопутствующего повреждения связочного аппарата голеностопного сустава, с целью частичной разгрузки после снятия повязки, в раннем реабилитационном периоде так же показано ношение лёгкой ортезной повязки.

Полужёсткий ортез на голеностопный сустав, применяемый во время реабилитации после перелома лодыжек.

По мере восстановления силы мышц голени и подвижности голеностопного сустава возможно постепенное возвращение к спортивным нагрузкам. Однако не стоит сразу форсировать высокие спортивные достижения, так как для окончательной перестройки костной ткани в зоне перелома потребуется от 12 до 24 месяцев.

Оперативное лечение показано при любом переломе внутренней лодыжки со смещением, чаще всего сводится к открытой репозиции и остеосинтезу перелома двумя компрессирующими винтами.

Остеосинтез перелома внутренней лодыжки двумя компрессирующими винтами.

Альтернативными вариантами является использование противососкальзывающей пластины при косых переломах и проволочной петли и спиц Киршнера.

Остеосинтез перелома внутренней лодыжки одним компрессирующим винтом и противососкальзывающей пластиной.

Перелом наружной лодыжки.

Консервативное лечение как указывалось выше показано при отсутствии смещения таранной кости (то есть при интактных внутренних стабилизаторах голеностопного сустава), и менее 3 мм смещения собственно наружной лодыжки. Классическая точка зрения о том что ширина суставной щели по внутреней поверхности более 5 мм свидетельствует о разрыве внутрених стабилизаторов в последнее время пересмотрена. Это связано с тем, что в биомеханических исследованиях на трупах показано что возможно смещение тараной кости вплоть до 8-10 мм при смоделированном переломе наружной лодыжки и интактной дельтовидной связке. По этой причине существует необходимость подтверждения разрыва дельтовидной связки при помощи УЗИ или МРТ.

Оперативное лечение при изолированных переломах наружной лодыжки чаще всего производится с использованием пластин. Существует два основных метода установки пластин - по наружной и по задней поверхности. При установке пластины по наружной поверхности возможно использование компрессирующего винта и нейтрализующей пластины

Остеосинтез перелома наружной лодыжки при помощи компрессирующего винта и нейтрализующей пластины установленной по наружной поверхности малоберцовой кости.

или использование блокируемой пластины как мостовидного фиксатора.

Остеосинтез перелома наружной лодыжки при помощи пластины установленной по наружной поверхности малоберцовой кости по принципу мостовидной фиксации, с дополнительной фиксацией дистального межберцового синдесмоза двумя винтами.

При установке пластины по задней поверхности малоберцовой кости возможно использование её как противососкальзывающей пластины,

Остеосинтез перелома наружной лодыжки при помощи пластины установленной по задней поверхности малоберцовой кости по принципу компрессирующей и противососкальзывающей.

Или как нейтрализующей пластины при использовании компрессирующего винта. Заднее расположение пластины более оправдано в биомеханическом плане, однако частым осложнением является раздражение сухожилий малоберцовых мышц, что может приводить к длительному болевому синдрому.

Альтернативными вариантами могут быть изолированная фиксация перелома несколькими компрессирующими винтами, интрамедуллярными штифтами или TEN, но они менее распространены в хирургической практике.

После открытой репозиции и накостного остеосинтеза следует 4-6 недель иммобилизации в гипсе или в ортезе, продолжительность иммобилизации в два раза выше в группе диабетических больных.

Перелом задней лодыжки.

Чаще всего встречается в сочетании с переломом наружной лодыжки или как часть трёхлодыжечного перелома. Оперативное лечение показано при вовлечении более 25% площади опорного плато большеберцовой кости, смещении более 2 мм. Чаще всего используется фиксация винтами, в случае если смещение удаётся устранить закрыто винты устанавливаются спереди назад, если выполняется открытая репозиция из параахиллярного доступа, то винты устанавливаются с задней стороны кпереди, также возможно использование противососкальзывающей пластины, устанавливаемой проксимально.

Двухлодыжечный перелом.

К этой группе относится как перелом наружной и внутренней лодыжек так и функционально двухлодыжечный перелом - перелом наружной лодыжки и разрыв дельтовидной связки. В большинстве случаев показано хирургическое лечение. Часто используется комбинация из нейтрализующих, мостовидных, противососкальзывающих пластин, компрессирующих винтов.

Остеосинтез перелома наружной лодыжки при помощи компрессирующего винта и нейтрализующей пластины установленной по наружной поверхности малоберцовой кости, остеосинтез перелома внутренней лодыжки двумя компрессирующими винтами.

При повреждении дистального межберцового синдесмоза, которое часто имеет место при надсиндесмозных (высоких) переломах малоберцовой кости, показана установка позиционного винта на срок 8-12 недель с полным исключением осевой нагрузки.

При лечении функционального двухлодыжечного перелома нет необходимости выполнять шов дельтовидной связки если она не мешает репозиции, то есть при удовлетворительном положении таранной кости. При её подворачивании в полость сустава устранить подвывих закрыто невозможно, по этой причине выполняется доступ к внутренней лодыжке, устранение блока сустава и шов дельтовидной связки.

Трёхлодыжечный перелом.

Как следует из названия включает в себя перелом всех трёх лодыжек. При оперативном лечении изначально устраняется смещение наружной лодыжки, затем следует репозиция и остеосинтез задней и внутренней лодыжки.

 

Остеосинтез перелома наружной лодыжки при помощи 2-х  компрессирующих винтов и блокируемой пластины установленной по наружной поверхности малоберцовой кости по принципу мостовидной фиксации, остеосинтез перелома внутренней лодыжки компрессирующим винтом, остеосинтез задней лодыжки компрессирующим винтом и противососкальзывающей пластиной.

 

Необходимо отдельно выделить повреждения межберцового синдесмоза в комплексе с переломом лодыжек. Разрыв синдесмоза часто сопровождает «высокие» переломы малоберцовой кости, также встречается при переломах диафиза большеберцовой кости. Для подтверждения диагноза часто недостаточно прямой, боковой  и косой проекций, и приходится прибегать к стресс-рентгенограммам с наружной ротацией и аддукцией стопы. Так же необходимо оценить подвижность малоберцовой кости относительно большеберцовой интраоперационно после выполнения остеосинтеза. Это можно выполнить с использованием малого однозубого костодержателя и пальцев хирурга. Для фиксации синдесмоза чаще всего используется 1 или 2 3,5 или 4,5 мм кортикальных винта, проходящих через 3 или 4 кортикальных слоя. Винты проводятся под углом 30° кпереди, после их проведения следует оценить амплитуду движений голеностопного сустава так как возможно их «перезатягивание».  Необходимо воздержаться от осевой нагрузки в течение 8-12 недель после операции. Альтернативным вариантом может быть использование искусственных связок и специального шовного материала, в комплексе с пуговчатыми фиксаторами.

Отрыв передней межберцовой связки от переднего большеберцового бугорка (повреждение Tillaux-Chaput) является разновидностью повреждения межберцового синдесмоза. Часто отрыв происходит с костным фрагментом, достаточно большим чтобы выполнить его остеосинтез 4 мм винтом, если размер фрагмента небольшой возможно использование 2 мм винта или трансоссального шва. В редких случаях связка отрывается не от большеберцовой, а от малоберцовой кости, принципы хирургического лечения остаются те же.

Для хирургического лечения переломов лодыжек характерен хороший функциональный результат в 90% случаев. Риск инфекционных осложнений составляет 4-5%, в 1-2% это глубокая инфекция. Риск инфекционных осложнений значительно выше в группе больных с сахарным диабетом (до 20%), особенно в случае периферической нейропатии.  

Если вы – пациент, и предполагаете, что у вас или ваших близких может быть перелом лодыжек и вы хотите получить высококвалифицированную медицинскую помощь, вы можете обратиться к сотрудникам центра хирургии стопы и голеностопного сустава.

Если вы врач, и у вас есть сомнения в том что вы сможете самостоятельно решить ту или иную медицинскую проблему связанную с переломом лодыжек, вы можете направить своего пациента на консультацию к сотрудникам центра хирургии стопы и голеностопного сустава.

Трудности и спорные моменты в лечении переломов лодыжек.

Учитывая огромное разнообразие переломов лодыжек существует великое множество спорных моментов, которые продолжают обсуждаться в травматологическом сообществе и их решение ещё до конца не определено. К ним относятся: когда оперировать изолированный перелом лодыжки, а когда можно лечить его консервативно? В какой последовательности выполнять остеосинтез лодыжек при трёхлодыжечных переломах? когда и как оперировать или не оперировать переломы задней лодыжки? когда и как фиксировать дистальный межберцовый синдесмоз?

Например к сложным ситуациям может относиться изолированный перелом наружной лодыжки. Например у вас есть пациент с изолированным переломом наружной лодыжки. Если перелом без смещения - всё просто, накладываем гипс на 3 недели, потом функциональный брейс ещё на 3, всё само по себе срастается и восстанавливается хорошо. Но что значит "без смещения"? В реальной жизни к таким переломам относят все переломы со смещением до 2мм включительно, но на стандартных рентгенограммах у двух разных специалистов эти самые 2 мм могут отличаться. Более того, если смещение не по ширине, а скажем по длине, или тем более ротационное, оценить его рентгенологически намного сложнее, и иногда просто невозможно. Часто в такой ситуации происходит не самый оптимальный выбор лечебной тактики.

Пример. Девушка с изолированным переломом наружной лодыжки. 28 лет. 6 месяцев после травмы.

Если оценивать только прямую и боковую проекцию может сложиться впечатление что этот перелом относится к категории без смещения(на первичных снимках смещение точно такое же как и на снимках через 6 месяцев). Собственно именно так и расценят такой перелом абсолютное большинство травматологов амбулаторного звена и просто большинство травматологов оперирующих. Поэтому девушка лечилась консервативно, 6 недель в гипсе. Потом 6 недель лечебной физкультуры. Но боль и ощущение нестабильности в суставе не пропали. И через 6 месяцев девушка пришла к нам в клинику.

Если делать снимки с внутренней ротацией 15 градусов, смещение становится более явным, а при МСКТ и особенно 3-д моделировании становится понятно что перелом сросся со смещением - в положении наружной ротации, отведения и укорочения. При клинической оценке определяется грубо - положительный тест латерального тилта таранной кости.

Ну и что, скажете вы? Каких то несколько миллиметров, и даже не по ширине, а ротационно. Но это сильно нарушает биомеханику голеностопного сустава, вызывает боли и ощущение нестабильности, а в перспективе приводит к артрозу и стойкой утрате нормальной функции опоры и ходьбы. И по моему мнению в этой ситуации выход один - оперировать.

На фотографии хорошо видно что на большом протяжении перелом не сросся, так как отсутсвовал нормальный контакт между костными отломками. По передней и задней поверхности образовались кортикальные мостики, которые пришлось разделять при помощи долота. Освобождённый дистальный отломок низведён и ротирован кнутри, фиксирован пластиной с угловой стабильностью Synthes. При клинической оценке во время операции латеральный тилт таранной кости полностью устранён.

Рентгенологически определяется полное устранение смещения, нормальное взаимоотношение костей в голеностопном суставе восстановлено.

В представленном выше случае пациентке требовалось оперативное лечение, которого она не получила, и это частая проблема при переломе лодыжек. Но существует и другая проблема - а именно неадекватно выполненная хирургия. И эта проблема не менее распространена. Причём известно, что количество осложнений и ошибок возрастает вместе со сложностью перелома. Так при переломах одной лодыжки количество ошибок при остеосинтезе не превышает 8 %, при переломе двух лодыжек 16%, а при тяжёлых трёхлодыжечных переломах их количество составляет по меньшей мере 35%. Эта ситуация ставит пациента перед выбором, доверить ли своё здоровье специалисту на месте травмы, или же обратиться за более узкоспециализированной помощью.

Наиболее частыми ошибками остеосинтеза является неадекватное устранение смещения и недостаточно стабильная фиксация.

Клинический пример одного из пациентов, проходивших лечение у нас в клинике. Перелом двух лодыжек со смещением, операция выполнена в одной из больниц нашей необъятной родины.

Определяется отсутсвие консолидации в области перелома медиальной лодыжки, винт и спица мигрировали в дистальном направлении. Пластина на латеральной лодыжке установлена ниже чем требуется на 1,5 см. Рентгенограммы выполнены через 12 недель после операции. Сохраняется боль в области внутренней лодыжки при ходьбе. Пациентка обратилась в нашу клинику, рекомендовано повторное оперативное вмешательство.

Выполнен реостеосинтез перелома медиальной лодыжки с костной пластикой 2 компрессирующими маллеолярными винтами. Пластина с наружной лодыжки удалена. Через шесть недель от операции перелом полностью консолидирован, пациент вернулся к активным занятиям спортом - акробатике и катанию на сноуборде.

Ещё одной дискутабельной проблемой в лечении переломов лодыжек является разрыв дистального межберцового синдесмоза и разрыв дельтовидной связки, а также способы их восстановления.

Наше мнение сводится к тому, что эти связочные структуры не менее важны для стабильности голеностопного сустава чем собственно переломы лодыжек и они нуждаются в хирургическом восстановлении и аугментации в 100 % случаев. При наличии перелома заднего края предпочтительно его непосредственное восстановление из задне-латерального доступа, так как это позволяет восстановить стабильность синдесмоза и в 90% случаев необходимость в транссиндесмозной фиксации отпадает. Чисто связочные повреждения синдесмоза более редки, и чаще встречаются при высоких переломах малоберцовой кости. При таких повреждениях транссиндесмозная фиксация необходима, и может быть осуществлена двумя наиболее распространёнными в настоящее время способами - при помощи позиционных винтов или при помощи пуговчатых фиксаторов.

При любом способе необходима прямая визуализация передней или задней щели синдесмоза, или инцизуры малоберцовой кости, во избежание неправильного позиционирования имплантов и как следствия - нарушения биомеханики дистального межберцового соединения.

Пример, пациент с низким косым переломом латеральной лодыжки, разрывом дельтовидной связки и разрывом дистального межберцового синдесмоза. Все три структуры должны быть восстановлены во время хирургического вмешательства.

Остеосинтез перелома наружной лодыжки выполняется с использованием классической методики AO\OTA компрессирующим винтом и нейтрализирующей пластиной Synthes, фиксация межберцового синдесмоза при помощи 2 пуговиц и стягивающей петли Tight-Rope Arthrex, фиксация отрыва дельтовидной связки при помощи анкерного фиксатора.

Тонкостей и нюансов в хирургическом лечении переломов лодыжек множество, и все они в итоге оказывают влияние на результат. Конечно, чем тяжелее перелом лодыжек и чем больше повреждены мягкие ткани и суставная поверхность тем хуже прогноз. Но во избежание развития посттравматического артроза и других осложнений крайне важно выполнять хирургическое лечение своевременно и технически правильно, с использованием качественных имплантов и грамотного предоперационного планирования.